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La fermeture de FOP (Foramen Ovale Perméable )

Qu’est ce que le FORAMEN OVALE  ?

Le foramen ovale (autrefois appelé trou de Botal) est un trou situé sur la paroi interatriale du coeur. Cette communication indispensable au cours de la vie fœtale, s’oblitère après la naissance. 

La persistance de cette communication au niveau du septum interauriculaire est rencontrée chez environ un quart de la population adulte. 

Contrairement aux communications inter-auriculaires, il ne s’agit pas d’un orifice par manque de substance mais plutôt d’un défaut d’accolement de deux membranes, le septum primum et secondum, qui forment le septum interauriculaire du cœur adulte. On parle alors de Foramen Ovale Perméable (FOP)

Cette anomalie cardiaque (shunt droit gauche : sorte de court-circuit dans la circulation sanguine) entraîne des échanges sanguins anormaux entre les oreillettes cardiaques. Il  permet à une partie du sang de l’oreillette droite de passer directement dans l’oreillette gauche. (Normalement le sang de l’oreillette droite doit passer intégralement par les poumons avant de rejoindre l’oreillette gauche).

Un FOP passe souvent inaperçu et est souvent sans gravité. Mais lI est suspecté d’augmenter le risque :

  • d’accident vasculaire cérébral AVC, (Il  peut entraîner un accident vasculaire cérébral en cas de plongée sous-marine)
  • d embolie paradoxale 
  • de favoriser les migraines 
  • d’apnée du sommeil.
  • d’être l’origine du syndrome platinée-orthodéoxie

Examens diagnostic

La recherche d’un FOP doit être systématique dans le bilan étiologique des accidents ischémiques cérébraux (AIC) du sujet jeune.

L’ échographie cardiaque trans thoracique de contraste avec injection de microbulles par voie veineuse périphérique reste la technique de référence dans le dépistage des shunts droit-gauche. Cet examen  nécessite une technique rigoureuse et une bonne connaissance des causes de faux positifs et négatifs. 

La mise en évidence du shunt est nettement améliorée par la réalisation d’une manœuvre de Valsalva, lors de l’injection. 

En présence d’un FOP, on assiste au passage dans l’oreillette droite, de microbulles vers l’oreillette gauche. 

Le shunt est parfois mieux visible en transthoracique qu’en transœsophagien où le patient est sédaté ou gêné par la sonde œsophagienne. Dans ce cas le praticien ne peut pas réaliser une manœuvre de Valsalva correcte 

Si l’ETT est positive, on complète par une ETO et un doppler transcrânien. 

L’Echographie transoesophagienne (ETO) est un examen très utile dans le bilan secondaire.

Elle permet une excellente visualisation de l’anatomie du septum interatrial et du FOP; 

Elle oriente la procédure sur la taille de la prothèse (en cas d’indication de fermeture ) 

Le Doppler transcrânien  est une technique de doppler pulsé qui permet l’analyse des vitesses circulatoires dans les gros troncs artériels intracrâniens.

Lorsqu’il est combiné à une épreuve de contraste  (injection de microbulles dans une veine périphérique) 

il permet de diagnostiquer un shunt intracardiaque ou intrapulmonaire. Il s’agit  d’objectiver l’apparition des microbulles dans la circulation artérielle cérébrale après une injection veineuse périphérique avec manœoeuvre de Valsalva.

Fermeture percutanée de FOP

Aucun traitement n’est recommandé chez les patients porteurs d’un foramen ovale découvert de manière fortuite et totalement asymptomatique. 

Dans le cas où le foramen ovale est symptomatique, deux traitements s’opposent : 

  • l’antiagrégant plaquettaire, et les anticoagulants représentés par les anti-vitamines K (AVK) 
  • la fermeture du foramen ovale qui est faite par voie percutanée, relativement simple dans sa mise en place et présentant peu d’effets secondaires. Elle est efficace à plus de 90% 

Indications de fermeture

  • Patient de moins d e 60 ans ayant fait unAVC cryptogénique 
  • Patient ayant  une hypoxémie inexpliquée avec possible syndrome platypnée orthodéoxie 

Comment ferme-t-on un FOP? 

La technique de fermeture d’un FOP est percutanée. Elle est effectuée sous contrôle de l’échocardiographie transthoracique, intracardiaque ou transoesophagienne 

Sous anesthésie locale, un cathéter (fin tube en matière synthétique) est mis en place dans la veine fémorale. 

Il est monté  jusqu’au cœur et dirigé à travers le FOP dans l’oreillette gauche. Ce cathéter spécial permet de recevoir une prothèse en double ombrelle  qui sera déployée de part et d’autre de la paroi interauriculaire . 

On obtient  un système de fermeture sûr, bloqué dans la paroi entre les deux ombrelles et empêchant tout glissement. 

Une injection de produit de contraste permet de visualiser la position et l’étanchéité du système. 

On retire ensuite entièrement le cathéter.